Wat is dossiervoering?
Dossiervoering is het systematisch vastleggen van informatie over de zorg die aan een patiënt of cliënt wordt verleend. Een goed bijgehouden dossier is essentieel voor kwaliteit van zorg, communicatie tussen zorgverleners en wettelijke verantwoording. Dossiervoering is wettelijk verplicht volgens de WGBO.
Waarom is dossiervoering belangrijk?
Continuïteit van zorg: Collega’s weten wat er is gebeurd
Kwaliteit: Onderbouwde beslissingen
Overdracht: Informatie bij wisseling van zorgverlener
Rechtsbescherming: Bewijs van geleverde zorg
Wettelijke plicht: WGBO verplicht dossiervoering
Wettelijke vereisten
Wat moet je vastleggen?
Volgens de WGBO moet het dossier minimaal bevatten:
Persoonsgegevens patiënt (naam, geboortedatum, BSN)
Medische voorgeschiedenis
Huidige aandoeningen en diagnoses
Uitgevoerde onderzoeken en resultaten
Behandelingen en interventies
Medicatieoverzicht
Toestemming voor behandelingen
Correspondentie met andere zorgverleners
Bewaartermijn
Standaard: 20 jaar na laatste behandeling
Langer: Bij bepaalde aandoeningen of behandelingen
Na overlijden: Bewaartermijn blijft gelden
SOEP-methodiek
| Een veelgebruikte structuur voor rapportage: | Letter |
|---|---|
| Betekenis | Voorbeeld |
| S | Subjectief (klacht patiënt) |
| “Patiënt meldt hoofdpijn sinds 3 dagen” | O |
| Objectief (waarneming) | “Temperatuur 38.2°C, RR 140/90” |
| E | Evaluatie (beoordeling) |
| “Vermoeden spanningshoofdpijn” | P |
| Plan (acties) | “Paracetamol 1000mg, controle over 1 week” |
Goede dossiervoering
Kenmerken van goede notities
Feitelijk: Beschrijf wat je ziet, hoort, meet
Objectief: Geen waardeoordelen over de patiënt
Tijdig: Noteer zo snel mogelijk na het contact
Volledig: Alle relevante informatie
Leesbaar: Begrijpelijk voor collega’s
Ondertekend: Met naam en functie
Vermijd
Oordelen (“lastige patiënt”)
Onleesbare of onduidelijke notities
Afkortingen die niet algemeen bekend zijn
Informatie die niet relevant is
Achteraf wijzigen zonder markering
Digitale dossiervoering
De meeste zorginstellingen werken met elektronische dossiers:
Voordelen
Altijd toegankelijk (voor geautoriseerden)
Leesbaarheid gegarandeerd
Zoekfunctie
Koppelingen met andere systemen
Automatische datum/tijd
Aandachtspunten
Inloggegevens niet delen
Scherm vergrendelen bij weglopen
Alleen eigen dossiers openen
Rechten van de patiënt
Inzagerecht
Patiënt heeft recht op inzage in eigen dossier
Binnen 4 weken na verzoek
Kosteloos (eerste keer)
Correctierecht
Patiënt mag onjuiste gegevens laten corrigeren
Of eigen verklaring toevoegen
Vernietigingsrecht
Patiënt mag verzoeken om vernietiging
Uitzonderingen: wettelijke bewaarplicht, belang van derden
Dossiervoering als ZZP’er
Als ZZP’er:
Werkend via opdrachtgever
Rapporteer in het systeem van de instelling
Volg de richtlijnen van de opdrachtgever
Bewaar zelf geen kopieën (tenzij afgesproken)
Zelfstandige praktijk
Eigen dossiersysteem inrichten
Voldoen aan WGBO-eisen
AVG-compliant opslaan
Backup en beveiliging regelen
Veelgemaakte fouten
- Te laat rapporteren (geheugen faalt)
- Te beknopt of te uitgebreid
- Subjectieve oordelen
- Kopiëren zonder aanpassen
- Belangrijke informatie vergeten
- Medicatiefouten niet documenteren
Tips voor goede dossiervoering
- Rapporteer direct: Zo snel mogelijk na het contact
- Wees specifiek: Concrete waarnemingen en acties
- Check de identiteit: Juiste dossier, juiste patiënt
- Signeer: Naam, functie, datum en tijd
- Vraag na: Bij twijfel over wat te noteren