een calamiteit in de zorg

Wat is een calamiteit in de zorg?

Een calamiteit in de zorg is een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of ernstige schade bij een patiënt. Calamiteiten moeten verplicht gemeld worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Definitie volgens de wet

De Wkkgz definieert een calamiteit als:

“Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.”

Verschil met incident en complicatie

Term	Definitie	Meldplicht IGJ
Calamiteit	Ernstige schade of overlijden door zorg	Ja, verplicht
Incident	Onbedoelde gebeurtenis, niet per se schade	Nee, intern melden
Complicatie	Onbedoeld gevolg dat bij behandeling kan voorkomen	Nee
Bijna-incident	Gebeurtenis die tot schade had kunnen leiden	Nee, intern melden

Wanneer is iets een calamiteit?

Er is sprake van een calamiteit als aan alle drie de criteria wordt voldaan:

1. Onbedoeld of onverwacht: Het was geen verwacht gevolg van de behandeling
2. Relatie met zorgverlening: De gebeurtenis heeft te maken met de geleverde zorg
3. Ernstig gevolg: Overlijden of blijvende schade (fysiek, psychisch)

Voorbeelden van calamiteiten

• Patiënt overlijdt door verkeerde medicatie

• Verkeerde kant geopereerd met blijvend letsel

• Ernstige decubitus door verwaarlozing

• Suïcide kort na ontslag uit GGZ-instelling

• Val uit bed met ernstig hersenletsel

Meldplicht

Wie moet melden?

• Zorginstellingen (verplicht)

• Solistisch werkende zorgverleners (verplicht)

• ZZP’ers (als zij zelfstandig verantwoordelijk zijn)

Termijn

• Direct melden: Zodra je een calamiteit vermoedt

• Uiterlijk: Binnen 3 werkdagen na ontdekking

• Via: Digitaal meldformulier IGJ

Wat meld je?

• Korte beschrijving van de gebeurtenis

• Betrokken patiënt (geanonimiseerd)

• Voorlopige inschatting van de oorzaak

• Genomen maatregelen

Na de melding

Onderzoeksplicht

De zorgaanbieder moet onderzoek doen:

• Wat is er precies gebeurd?

• Wat waren de oorzaken?

• Wat kan verbeterd worden?

• Onderzoek binnen 8 weken afronden

Rapportage aan IGJ

• Onderzoeksrapport opsturen naar IGJ

• IGJ beoordeelt het onderzoek

• Eventueel aanvullende vragen of maatregelen

Informeren patiënt/nabestaanden

• Verplicht om te informeren over de calamiteit

• Open en eerlijk communiceren

• Mogelijkheid bieden tot inzage in rapport

Calamiteitenonderzoek

Methode

Gebruikelijke onderzoeksmethoden:

• PRISMA: Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis

• SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie

• Tijdlijnanalyse: Reconstructie van gebeurtenissen

Focus

• Niet: schuld toewijzen aan individuen

• Wel: systeemfouten en verbeterpunten identificeren

• Leren en verbeteren staat centraal

Consequenties

Voor de zorgaanbieder

• Onderzoeksplicht en rapportageplicht

• Mogelijk verscherpt toezicht IGJ

• Verbetermaatregelen doorvoeren

• Bij herhaling of nalatigheid: sancties

Voor individuele zorgverlener

• Medewerking aan onderzoek

• Mogelijk tuchtrechtelijke procedure

• Emotionele impact (second victim)

Juridisch

• Calamiteitenrapport kan worden opgevraagd in rechtszaken

• Relatie met aansprakelijkheid

• Civiele claim mogelijk

Calamiteit als ZZP’er

Als ZZP’er bij een calamiteit:

Werkend via opdrachtgever

• Opdrachtgever is meestal verantwoordelijk voor melding

• Jij werkt mee aan onderzoek

• Check afspraken in overeenkomst

Zelfstandig werkend

• Jij bent zelf verantwoordelijk voor melding

• Zorg voor goede beroepsaansprakelijkheidsverzekering

• Documenteer zorgvuldig

Gerelateerde onderwerpen

• MIC-melding

• IGJ (Inspectie)

• Wkkgz

• Tuchtrecht

• Aansprakelijkheid

• Medische fout

Bronnen

• IGJ - Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

• Rijksoverheid - Wkkgz